正当拜登胜选不久，美国最高法院在11月10日正式开庭处理可废除奥巴马医保（Obamacare）的案件。早前在总统辩论之中，拜登已明言，如果奥巴马医保遭废除，他会自己搞个“拜登医保”。到底何谓“拜登医保”？
与民主派左翼被批评者标签为“社会主义化医疗”（socialized medicine）的“全民医保”（Medicare For
All）不同，拜登的医疗政策以奥巴马医保——即《平价医疗法案》（ACA）——为基础，主张以此为起点作扩展，而非直接废除私营医疗保险、由政府医保的“一条鞭”法取代。
奥巴马医保的“小成”
美国人的医保有49%由雇主提供，当中雇员人数不足50名的企业不必为雇员提供医疗保险，加上各种就业不稳定、低收入、打零工过活的人口，导致美国长期有一部份人没有医疗保险——这个数字在2019年约为2,890万人。
2010年通过的奥巴马医保的一大主要政策目标，就是要解决美国一部份人长期欠缺医保而难以负担所需医疗的问题。奥巴马医保一方面增大了原有帮助低收入人士的政府医保Medicaid的适用范围，另一方面又资助收入高于联邦贫穷线四倍以下的人士购买医保、为之设立受资助市场，并对不购买医保的个人执行罚款。政策实施至2016年为止，约2,000万美国人脱离了“无医保行列”。
《平价医疗法案》是奥巴马任内留下最重要的国内政策之一，即使不少左翼人士认为方案不够进取。（GettyImages）
同时，奥巴马医保也规定了保险公司不能只因为投保人有‘已存伤病’（pre-existing
conditions）而不受保或增加其保费，间接让接近1.33亿美国人受惠。而且儿女在26岁之前也能受其父母的医保保障，使得年轻人不至于在就学与就业的过渡期中负担不起医疗开支。
特朗普之治：美国医疗有退无进？
在2016年大选期间，奥巴马医保推高保费的讨论甚嚣尘上，“逢奥巴马必反”的特朗普声言要将之废除，并为美国人提供一套更好的医保。2017年控制参众两院的国会党人曾试图废除奥巴马医保，然而该医保实行数年以后渐得过半民意支持，且特朗普亦无替代方案，废除投票最终也不获通过。然而，共和党却将不购买医保的罚款归零，并收缩其推广。从2016年至2019年，没有医疗保险保障的美国人就上升了近220万。
虽然特朗普间歇性提及“数周内便能出台”的替代方案至今未见，不过共和党人就一直意图透过法院之手废除奥巴马医保。上述的案件就围绕两大问题：一是法律废除罚款后仍要求民众购买医保是否违宪；二是如果此要求违宪，整个奥巴马医保应否随之而废。
特朗普经常提到自己有保障“已存伤病”受保的计划，可是其四年任期将尽，他一直只顾联同共和党人试图透过法院废除奥巴马医保，却从无提出替代方案。（Reuters）
然而，废除罚款后对民众购买医保的要求基本上已成“纸老虎”，“真老虎”不违宪而“纸老虎”违宪实属荒谬；加上此等要求明显不影响奥巴马医保其他部份的运作，而国会在废除罚款之时也没有同时废除奥巴马医保。因此，虽然如今最高法院有6比3的保守派大多数，首日审讯两位保守派大法官罗伯茨（John
Roberts）与卡瓦诺（Brett
Kavanaugh）都对于共和党的法律理据提出质疑，因此奥巴马医保很可能依然能够挨过另一波的司法攻势。
“全民医保”的第一步？
在奥巴马医保的基础上，拜登计划推出由政府经营的医保计划（所谓的“Public
Option”），与私营医保并存竞争，让市民有更多的选择，并以政府订立的医保标准去压抑私营医保计划的价格和提高其保障范围。此计划虽然与一刀切的“全民医保”不同，可是却是迈向后者的重要一步，更可以较低廉价格吸引小企业为其雇员提供医保。
拜登的医疗政策将建筑于奥巴马医保之上。（GettyImages）
同时，拜登计划透过另外两项政策去使更多美国人能负担医疗保险。首先，他主张去除受资助投保人现设于联邦贫穷线4倍的收入上限，并将透过税务减免将医保占投保人收入上限由现有的9.86%降至8.5%，并以保险公司平均支付八成医疗开支、但保费较高的“金计划”（Gold
Plan）为计算标准（现已保险公司支付七成开支的“银计划”为准。）
其次，由于目前还有14个州拒绝接受奥巴马医保扩大Medicaid适用范围的政策，使得高达490万成年人没有医保，拜登对他们则会提供免保费的公营医保计划，绕过这些坚决反对民主党政策的州政府，去为其低收入阶层提供医疗保障。
高昂医疗费用的结构性难题
除了进一步扩充医疗保险的普及度，美国高昂却不见效益的医疗开支也是拜登的针对重点之一。根据尼克逊时代商务部长建立的Peter G.
Peterson基金会（PGPF）研究，美国的医疗开支占国内生产总值（GDP）17%，是经济合作与发展组织（OECD）国家平均值的两倍，比日本（11.1%）、英国（10.3%）、德国（11.7%）都高得多。其人均医疗开支每年高达1.1万美元，同样是OECD国家平均值的两倍。
然而，美国人的各项医疗或健康表现在OECD国家中都几乎敬陪末席，其预期寿命不足80岁，排在智利、捷克等国之后；其产妇与婴儿死亡率也排在斯洛戈克等国之后；其“因开支而放弃服用医生处方药物”的比例（以最近有数据年份2016年为例）更在OECD健康数据库中的国家排行最高。
针对美国医疗的这个结构性问题，拜登将多管齐下减低病人的医疗开支，并特别针对药物价格着手。首先，拜登会禁止医疗机构在病人不知情地使用其保险范围以外服务的情况下，向病人收取不受保的价格，以阻止所谓的“惊吓帐单”（surprise
billing）。针对药价，拜登也会要求公营长者及残疾医保Medicare利用其市场地位与药厂谈判药价、为没有市场竞争的药物订下价格限制（可参考他国类似药物定格）、容许病人从他国入口价格更低廉的药物，并让非专利的仿制药能更有效生产和进入市场。
这些政策当然会打击美国药企的营利能力，却是逐步改善美国医疗系统结构性问题的务实主张。
上述政策处处可见政府干预市场的影子，难怪会被共和党人与桑德斯更为激进的“全民医保”扯上关系，也不时被挂上“社会主义化医疗”的标签。然而，当资本主义的医疗多年来无法为美国带来及得上其他已发展国家的医疗水平之时，来一点“社会主义实验”也并非不恰当的尝试。
天钧丨今日时事新闻–拜登医保：“社会主义化医疗”有什么不好？